Le programme Coordination

Les déploiements et accompagnements SPICO

Le numérique en santé au service de la coordination entre professionnels est une priorité régionale soulignée dans le Projet régional de santé (PRS) Occitanie 2023-2028 (cf. 10 clés de lecture du PRS).

Les Dispositifs d’Appui à la Coordination (DAC)

En 2024, le GRADeS e-santé Occitanie a poursuivi son accompagnement de proximité auprès des 13 DAC alors déployés en région Occitanie avec :

• Des permanences régulières en appui aux référents SPICO DAC chaque semaine.
• Des formations initiales proposées chaque mois aux nouveaux salariés des DAC.
• Des ateliers menés en partenariat avec la FACS (Fédération nationale des Acteurs de la Coordination en Santé) sur les sujets soins palliatifs et obésité pédiatrique en vue de faire évoluer les formulaires disponibles dans l’outil.
• Un accompagnement spécifique à la prise en main du Plan Personnalisé de Coordination en Santé (PPCS), via la mise à disposition d’un support vidéo dédié, réalisé conjointement avec la FACS.
• Une actualisation des extractions de données disponibles pour le suivi des situations en appui.
• Un appui dédié sur le sujet des indicateurs attendus par l’ARS et la  Direction générale de l'offre des soins (DGOS).
• Un accompagnement spécifique au partage de l’outil avec les partenaires du DAC (équipes d’appui, soins de support, CRT, CHU, etc.).

En termes d’usages, ce sont plus de 14 000 sollicitations enregistrées par les DAC d’Occitanie sur SPICO, pour plus de 11 000 patients en situation complexe suivis sur l’année.  

En 2025, l’accent sera mis sur l’accompagnement des partenaires des DAC à la prise en main de l’outil afin de favoriser l’échange et le partage d’informations autour des parcours de soins complexes accompagnés.

Les Centres de ressources territoriaux (CRT)

Les Centres de Ressources Territoriaux (CRT) sont au cœur d’un projet d’envergure nationale visant à instaurer un accompagnement renforcé des personnes âgées pour favoriser leur maintien à domicile. 

Parmi les 17 CRT qui ont ouverts dans la région en 2024, 13 ont choisi d’utiliser SPICO comme outil de coordination.

Plus de 220 usagers ont été suivis par des CRT en 2024. Ainsi, SPICO permet aux différents professionnels de se coordonner plus facilement : responsables de CRT, infirmiers, psychologues, coordonnateurs de parcours, aides-soignants, ergothérapeutes, médecins.
Découvrir le témoignage d'une coordinatrice de CRT.

La coordination étant le cœur de métier des CRT, la mobilisation de leurs partenaires est primordiale. Aussi, notre équipe a mis en œuvre des webinaires et des ateliers destinés à sensibiliser ces professionnels aux outils numériques et à l’intérêt de SPICO dans le cadre de parcours de soins complexes.  Ainsi, plus de 52 partenaires ont été rencontrés durant le second semestre (SAAD, SSIAD, Médecins, collectivités territoriales, dispositifs de coordination). Ils pourront bénéficier également de l’accompagnement personnalisé du GRADeS pour la prise en main de l’outil.
Lire l'article concernant l'usage du numérique par les CRT.

Les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS)

En parallèle, nos équipes ont poursuivi le déploiement de SPICO au sein des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), notamment : 

• La CPTS de Montauban, dynamique et motrice dans le déploiement de l’outil SPICO, a poursuivi l’organisation de permanences assurées par le GRADeS, pour accompagner au mieux ses adhérents dans la prise en main de SPICO.
• Le Guichet CPTS a identifié un besoin de numériser les parcours de santé. Une étroite collaboration entre la CPTS Sud Tarn, le Guichet CTPS et le GRADeS s’est donc instaurée pour expérimenter l’usage de SPICO dans les parcours de recherches de médecin traitant.
• Un autre projet 2024 a concerné la CPTS du Bassin de Thau (34) dans laquelle les professionnels étaient identifiés individuellement dans l’outil. La création d’une structure commune “CTPS du Bassin de Thau” dans l’outil SPICO permet de faciliter leurs échanges et la coordination des prises en charges de leurs patients. Cela permet également à la CPTS d’être sollicitée par d’autres professionnels ou structures. Par ailleurs, cette mise en place leur permet d’extraire des indicateurs d’activité.

Les Centres Hospitaliers (CH)

L'accompagnement de services en Centre Hospitaliers s’est poursuivi. Par exemple, l'équipe EQOPAC (assistantes sociales) du service des urgences du CHU de Toulouse, expérimente l’utilisation du module Discussions dans le cadre de suivi de situations complexes. L'objectif étant de sécuriser les échanges et d'améliorer la coordination par une approche pluriprofessionnelle avec le DAC 31.

Etablissements du Service Social ou Medico-social (ESSMS)

Le GRADeS a accompagné des Pôles de compétences et de prestations externalisées (PCPE) de la région. Les PCPE mobilisent divers professionnels pour répondre aux besoins complexes des jeunes de 0 à 20 ans présentant des troubles tels que l'autisme, des déficiences intellectuelles, motrices ou psychiques, tout en apportant un soutien aux aidants familiaux. Il veille à la continuité des parcours en partenariat avec différents acteurs. Plus précisément, SPICO a été intégré dans leur organisation afin de faciliter le partage d'informations avec leurs partenaires, optimisant ainsi la coordination et l'efficacité. Notre équipe les a par exemple accompagnés sur le module "extractions brutes autonomes", permettant de générer des indicateurs sur le suivi de leurs dossiers.

Plateformes de coordination et d'orientation (PCO)

Les PCO poursuivent leur utilisation de SPICO et 2024 aura permis la mise à disposition de tableaux de bords d’activités. Ainsi, depuis leur compte  SPICO, elles peuvent désormais consulter leurs statistiques d’usages.

Les projets expérimentaux régionaux et nationaux (dont articles 51)

Nos équipes ont poursuivi l’accompagnement des projets expérimentaux pour le suivi des parcours. 
Par exemple : les projets Occitadys (suivi d’enfants présentant des troubles spécifiques du langage et des apprentissages) et Cocon (coordination les parcours des enfants vulnérables) voient 100% de leurs dossiers intégrés sur SPICO : ce sont au total 14 000 dossiers pour Occitadys, et 3 500 dossiers pour Cocon. 
La prise en charge de patients diabétiques a également fait son arrivée sur SPICO grâce au projet porté par l’association Diabète Occitanie : 3 parcours ont été développés spécifiquement pour suivre les patients de manière planifiée. Ces parcours permettent notamment de dépister les complications liées au diabète.
Depuis 2024, Maladies Rares Occitanie utilise SPICO afin de recevoir les demandes d’appui et d’informations pour les patients en errance thérapeutique face au diagnostic d’une maladie rare.
Enfin, le projet Oncomip Pédiatrique, porté par le dispositif Onco-Occitanie, est en cours pour une mise en place début 2025 : il permettra à des enfants suivis par le CHU de Toulouse, de recevoir les soins nécessaires à proximité de leur domicile, grâce à une coordination et au partage d’informations facilités par l’outil SPICO.
 

Collaboration inter-régions

Le DCC déployé en Occitanie est aussi en place sur les régions Martinique, Pays de Loire et Réunion. La collaboration historique entre la région Occitanie et Pays de Loire s’est agrandie en 2024 pour accueillir les deux nouvelles régions et mettre en place un planning commun d’évolutions. 
Cette collaboration efficace permet à l’éditeur d’avoir une vision globale des besoins et des attendus, et permet de porter des évolutions notables comme la sécurisation de la connexion au DCC qui est en cours de mise en place.